ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO DURANTE EL SEGUIMIENTO COVID-19 Y EPOC

Adecuación del tratamiento durante el seguimiento

Establecer el grado de control

La adecuación del tratamiento debe realizarse en cada visita médica, en la que se deberán evaluar posibles cambios en el nivel de riesgo, fenotipo o la aparición de nuevos rasgos tratables. GesEPOC propone utilizar el control de la EPOC mediante la aplicación de una escala diseñada y validada para facilitar las decisiones terapéuticas, que se basa en una serie de variables de fácil obtención en cada visita (82). La combinación de estas variables indica que el paciente tieneunbuencontrol cuandopresenta  estabilidad(sin exacerbaciones en los tres meses previos) y un nivel de bajo impacto, definido éste por un bajo nivel de disnea, sin expectoración o expectoración mucosa, uso infrecuente de medicación de rescate y un nivel adecuado de actividad física (83). Los criterios detallados para evaluar el control de la EPOC se presentan en la figura 3. El paciente clasificado como no controlado tiene un mayor riesgo de agudización tanto a corto plazo en los próximos seis meses, como a largo plazo y mayor riesgo de deterioro en su calidad de vida relacionada con la salud (84,85) , por lo que es preciso un análisis detallado de las posibles causas de esta falta de control y puede ser necesario un incrementoen la intensidad del tratamiento.

Reducción de tratamiento

En el apartado anterior del tratamiento farmacológico se han escrito los pasos sucesivos de incremento en la intensidad del tratamiento según el aumento de los síntomas o la frecuencia de agudizaciones, por el contrario, en ocasiones se puede también considerar una desescalada en eltratamiento en pacientes controlados. Con relación altratamiento broncodilatador, es conocido que ejerce su efecto solamente durante su administración, por lo que es muy probable que la retirada de un broncodilatador o su sustitución por otro de menor potencia broncodilatadora o menor duración de acción produzca un empeoramiento funcional o sintomático (86,87). Por el contrario, GesEPOC sugiere la retirada de CI en pacientes que no tengan agudizaciones frecuentes (no más de una moderada en el año previo) y < 300 eosinófilos/mm3 . Sin embargo, en los pacientes con agudizaciones frecuentes no existe suficiente evidencia para establecer una recomendación de retirada de CI. Los estudios de retirada de CI han demostrado un aumento significativo del riesgo de agudizaciones al retirar los CI en pacientes con > 300 eosinófilos/mm3 , por lo que se establece una recomendación fuerte de no retirar los CI en pacientes agudizadores eosinofílicos (88) (tabla 4). El objetivo de la retirada de los CI es evitar la posible aparición de efectos adversos (89) en pacientes en los que no está probada su eficacia.

COVID-19 y EPOC

Durante los primeros meses de 2020 ha aparecido una pandemia causada por el coronavirus SARS-CoV-2 que es el causante de la enfermedad COVID-19 (coronavirus disease 2019) (90), con más de 81 millones de casos confirmados en todo el mundo y más de 1,9 millones en España a finales de diciembre de 2020.

La COVID-19 es una enfermedad altamente contagiosa y de expresión clínica muy variable. Puede cursar asintomática o como un leve síndrome gripal en algunas personas o causar una neumonía bilateral grave con necesidad de ventilación mecánica y una elevada mortalidad en casos graves (90). Además, las secuelas son muy variadas y pueden prolongarse durante meses, con manifestaciones de cualquier órgano o sistema, como anosmia, fatiga, afectaciones cardiacas, alteraciones de la concentración y el sueño o fibrosis pulmonar, entre otras.

Las series de casos iniciales sugerían que los pacientes con EPOC estaban poco representados entre los pacientes con COVID-19 grave, y llevaron a pensar que había algún factor protector en ellos, tal vez derivado de su propia enfermedad o de su tratamiento (91). Sin embargo, series más recientes han demostrado una mayor frecuencia de casos de EPOC entre los afectados de COVID-19, aunque no parece que exista una mayor susceptibilidad que en la población general de la misma edad, pero sí que la EPOC puede asociarse a un peor pronóstico (92).

La pandemia por SARS-CoV-2 ha condicionado una serie de cambios que afectan profundamente el manejo habitual de los pacientes con EPOC (93). Un resumen de los aspectos más importantes para tener en cuenta se presenta en la tabla 6 (94). De acuerdo con el tratamiento de la EPOC, no existe evidencia de que ninguno sea un factor de riesgo o protector frente a la infección por SARS-CoV-2, por lo que tanto los tratamientos inhalados como orales deben mantenerse igual que antes del periodo de pandemia. Los pacientes con EPOC deben cumplir con las vacunaciones recomendadas y con las medidas de protección de uso de mascarilla, higiene de manos y distancia social (95).

Tabla 6. Aspectos para tener en cuenta en el diagnóstico y tratamiento de la EPOC en época de pandemia por SARS-CoV-2