PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE CON EPOC: DIAGNÓSTICO Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

El proceso de la atención al paciente con EPOC

GesEPOC 2021 propone una evaluación del paciente en cuatro pasos: 1) diagnóstico de la EPOC y medidas generales, 2) estratificación del riesgo, 3) selección del tratamiento inhalado según los síntomas y el fenotipo clínico e 4) identificación y abordaje de los rasgos tratables.

Diagnóstico

El proceso se inicia con la sospecha diagnóstica ante un adulto fumador o exfumador de más de 10 paquetes-ano˜ o una exposición crónica a tóxicos inhalados que presenta síntomas respiratorios (disnea o tos crónica con o sin expectoración asociada). La realización de una espirometría en situación clínica de estabilidad permitirá confirmar el diagnóstico al demostrar un cociente entre el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC) tras la prueba broncodilatadora inferior a 0,7, aunque debemos tener en cuenta que este valor puede infraestimar la obstrucción en sujetos jóvenes y sobrediagnosticar a los de edad más avanzada, ya que este cociente desciende fisiológicamente con el envejecimiento (5,6). Por tanto, para establecer un diagnóstico de EPOC es necesario cumplir tres criterios: exposición previa a factores de riesgo, síntomas respiratorios y obstrucción en la espirometría post-broncodilatación. 

Tras el diagnóstico existen una serie de medidas generales para tener en cuenta en todo paciente con EPOC que comprenden, entre otras, el abandono del tabaco, la adecuada nutrición, la actividad física regular adaptada a la edad y a las condiciones físicas del paciente, así como evaluación y el tratamiento de las comorbilidades. Todas estas medidas generales no van a ser abordadas en esta publicación. La determinación de la alfa-1 antitripsina (AAT) se debe realizar en todos los pacientes y su abordaje específico se recoge en la sección de rasgos tratables de esta guía.

Estratificación del riesgo

A continuación se debe evaluar el nivel de riesgo. Como tal se entiende la probabilidad de que el paciente pueda presentar agudizaciones, progresión de la enfermedad, futuras complicaciones, mayor consumo de recursos sanitarios o mayor mortalidad. GesEPOC propone una clasificación en dos niveles de riesgo: bajo y alto. Esta clasificación de riesgo no implica derivación entre niveles asistenciales.

Los factores considerados para la evaluación del riesgo son el grado de obstrucción medido por el FEV1(%) post-broncodilatador, el nivel de disnea medido por la escala modificada de la Medical Research Council (mMRC) y la historia de agudizaciones durante el ano˜ previo (fig. 1). Los componentes de esta  clasificación de riesgo han demostrado poder predictivo sobre la mortalidad (7). La inclusión del FEV1 ha mostrado anadir ˜ valor predictivo de forma significativa a la clasificación de riesgo8 y estudios recientes han evidenciado la adecuación de la clasificación de riesgo a la realidad asistencial y su aportación en la selección deltratamiento farmacológico (9). A mayor nivel de riesgo, mayor necesidad de intervenciones terapéuticas (tabla 1).

Figura 1. Estratificación del riesgo en pacientes con EPOC

Tabla 1. Adecuación del nivel de intervención asistencial a los niveles de riesgo