CUIDADOS PALIATIVOS
Cuidados paliativos
Los cuidados paliativos constituyen uno de los pilares en el tratamiento integral del paciente con EPOC. Los aspectos más importantes se resumen a continuación y la tabla 4 recoge los puntos clave.
Tabla 4. Puntos clave sobre cuidados paliativos.
¿A qué nos referimos con cuidados paliativos en EPOC?
Los cuidados paliativos buscan prevenir o tratar los síntomas de una enfermedad, los efectos secundarios del tratamiento y los problemas psicológicos, sociales y espirituales de pacientes y sus cuidadores relacionados con una enfermedad grave o potencialmente mortal o con su tratamiento (95). En consecuencia, el objetivo de estos cuidados no es prolongar la esperanza de vida, sino mejorar su calidad. Desafortunadamente, en nuestro país esta atención es insuficiente, con una falta de formación médica y de protocolos y estrategias para la EPOC (96), lo que resulta en menos posibilidades de recibirla que los pacientes oncológicos (97, 98).
¿Cuándo precisa un paciente con EPOC cuidados paliativos?
Es difícil establecer un límite claro en términos de función pulmonar, limitación física o grado de disnea a partir del cual se debe establecer una estrategia de cuidados paliativos en un paciente con EPOC. Probablemente estamos en un contexto clínico en el que el paciente está recibiendo un tratamiento farmacológico (con 3 o más fármacos) y no farmacológico optimizado, incluso en ocasiones con programa de rehabilitación respiratoria, mantiene síntomas persistentes y no es candidato a ninguna medida terapéutica de índole quirúrgico o esta no ha sido eficaz.
Entre los síntomas asociados a la EPOC avanzada, el más prevalente es la disnea (presente en el 97% de los pacientes), junto a la fatiga (68%) y el dolor (43%). La presencia de depresión se puede detectar en casi el 50-90% de los pacientes, mientras que la prevalencia de ansiedad alcanza el 25% (97). En muchas ocasiones, los síntomas coexisten y pueden pasar desapercibidos si no se interroga a los pacientes de forma dirigida (99).
¿Qué medidas farmacológicas incluyen los cuidados paliativos en un paciente con EPOC?
Opioides. En este apartado de la guía se ha elaborado una pregunta PICO (Paciente, Intervención, Comparación y Resultados, del inglés Outcomes) sobre opioides (Suplemento 1).
Pregunta PICO: ¿Se deben prescribir mórficos para la disnea refractaria en la EPOC?
Para el análisis se seleccionaron 14 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) frente a placebo con un total de 642 pacientes. Las características de los participantes y de la intervención fueron muy variables. La mayoría incluyó pacientes ambulatorios salvo un estudio que incluyó pacientes hospitalizados (100) y otro que estudiaba pacientes mixtos(101). Todos los estudios tuvieron un diseño cruzado excepto un estudio con un diseño de grupos paralelos (101). En un total de 4 estudios, los participantes no estaban siendo tratados con mórficos previamente (102-105). La valoración de los desenlaces fue también variable entre 1h y 6 semanas. Las variables analizadas fueron la disnea (medida con la escala visual analógica o la escala de Borg), la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida (ambas medidas con instrumentos diferentes). En relación con la disnea se llevaron a cabo 3 análisis secundarios por vía de administración, por escalas de medición de la disnea y por tipo de mórfico.
En relación con la intensidad de la disnea medida al final del ensayo, el tratamiento con opioides muestra una reducción significativa en la puntuación de la disnea respecto a placebo con una diferencia media estandarizada de 0,27 puntos menos (intervalo de confianza al 95% de 0,50 a 0,04 puntos menos) empleando la escala visual analógica o la escala de Borg (10 ECA, 302 participantes). Sin embargo, el cambio medio respecto a la puntuación basal de la disnea entre ambos grupos mostró un efecto no significativo. Analizando ambos resultados conjuntamente la administración de opioides mostraba una reducción de la intensidad de la disnea con una diferencia media estandarizada de 0,18 puntos (intervalo de confianza al 95% de 0,34 a 0,03; 14 ECA; 642 participantes). Los subanálisis según el tipo de opioide o la vía de administración no permiten hacer una recomendación en este sentido. Los resultados sobre capacidad de ejercicio y calidad de vida no mostraban diferencias significativas, pero los estudios están limitados por una heterogeneidad en las mediciones y la reducción de los tamaños muestrales. Los efectos adversos significativamente asociados con el uso de opioides fueron estreñimiento, náuseas, vómitos y somnolencia.
Recomendación: Se sugiere el uso de opioides para el tratamiento de la disnea refractaria en la EPOC (recomendación débil; calidad de la evidencia baja).
Especificaciones: Los mórficos se deberían utilizar a dosis bajas por vía oral o transcutánea (tabla 5). La administración de opiáceos a dosis bajas no aumenta el riesgo de ingreso hospitalario ni el de fallecimiento, incluso en pacientes con oxigenoterapia domiciliaria (106). El análisis por tipo de mórfico muestra un efecto más marcado para la dihidrocodeína.
Tabla 5. Dosis recomendadas de mórfico al inicio del tratamiento, ajuste y mantenimiento.
Benzodiacepinas. A pesar de que no hay evidencias sólidas con el uso de benzodiacepinas (107), la combinación de opioides y ansiolíticos se utiliza frecuentemente para tratar la disnea y la ansiedad al final de la vida como tratamiento de segunda o tercera línea cuando los opioides y otros tratamientos no farmacológicos no proporcionan un control adecuado (107). Las opciones para añadir al tratamiento con opioides incluyen lorazepam oral o sublingual (0,5-1mg), midazolam subcutáneo o intravenoso (1,25mg) o bien, en pacientes muy ansiosos, una perfusión subcutánea o intravenosa continuas de midazolam (10-20mg en 24h), si el paciente está hospitalizado. Estas dosis deben titularse progresivamente para conseguir el efecto deseado (108).
Corticoides sistémicos. La justificación del uso de corticoesteroides en estos pacientes se deriva de la reducción de la inflamación de las vías respiratorias y el edema. Sin embargo, la eficacia en este contexto clínico sigue siendo controvertida (109-111) y su uso debe individualizarse.
¿Qué medidas no farmacológicas incluyen los cuidados paliativos en un paciente con EPOC?
Oxigenoterapia continua estándar. Los mecanismos que justifican el uso de oxígeno paliativo para aliviar la disnea incluyen una reducción de la demanda del centro respiratorio, reducción de la hipoxemia y del ácido láctico sérico, disminución de la presión arterial pulmonar y estimulación de receptores en la vía aérea superior que disminuyen el impulso respiratorio y la ventilación minuto de manera independiente al efecto sobre la hipoxemia (112, 113). Sin embargo, aunque muchos pacientes con EPOC refieren alivio de la disnea con oxígeno, la evidencia que apoya su uso en pacientes con disnea en este contexto clínico es controvertida (114-116). Actualmente, se recomienda realizar un ensayo de oxígeno suplementario en estos pacientes y retirarlo si no toleran el tratamiento o no se benefician sintomáticamente.
Terapia de alto flujo nasal. Consiste en una mezcla de gas calentado y humidificado con FiO2 ajustable de 0,21 a 1,0 que se administra a velocidades de flujo de hasta 60l/min a través de una cánula nasal suave y suelta especialmente modificada. Sus beneficios incluyen la reducción del trabajo respiratorio en pacientes con insuficiencia respiratoria (117,118). Estudios preliminares sobre el uso de la terapia nasal a alto flujo para el tratamiento de la disnea en pacientes en situación terminal sugieren que puede funcionar mejor en comparación con el oxígeno estándar en proporcionar comodidad y alivio de la disnea (118, 119).
Ventilación mecánica no invasiva. La ventilación no invasiva puede ayudar a reducir la dificultad respiratoria al mejorar la oxigenación, la ventilación, la carga resistiva en los músculos ventilatorios, la hiperinflación dinámica y el trabajo respiratorio. Actualmente su indicación se contempla como techo de tratamiento en la búsqueda del alivio sintomático principalmente la disnea (120). Si el paciente la tolera bien puede considerarse una terapia poco agresiva con una tasa de aceptación por parte de los pacientes similar a la oxigenoterapia. No obstante, debido a las diferencias en tolerancia y accesibilidad se recomienda usar la oxigenoterapia como primera aproximación terapéutica en este contexto clínico.
¿Cómo se deben instaurar los cuidados paliativos?
Debido a la incertidumbre pronóstica de la EPOC (121), los cuidados paliativos deben incorporarse de manera escalonada durante la evolución de la enfermedad, sin esperar a que la esperanza de vida se considere limitada a corto plazo. Su planificación debe basarse en un proceso de comunicación con el paciente, contemplando sus opiniones, preferencias, valores y creencias (122). Lamentablemente, este tipo de comunicación sigue siendo escasa entre los profesionales sanitarios y los pacientes con EPOC avanzada (123). Los profesionales sanitarios que atienden a estos pacientes deberán estar formados en cuidados paliativos y tener disponible un equipo de soporte de cuidados paliativos.
Como resumen, desde el punto de vista farmacológico para el tratamiento de la disnea se puede realizar un ensayo con una titulación progresiva de opioides, con o sin ansiolíticos valorando la respuesta, los efectos secundarios y las preferencias de los pacientes. Respecto a los tratamientos no farmacológicos, además de la rehabilitación respiratoria puede probarse la oxigenoterapia, considerando cada caso individualmente para valorar la necesidad de escalar a un sistema de alto flujo o al uso de la ventilación no invasiva.
Una preocupación a menudo planteada sobre los cuidados paliativos es que puede acortar la vida. Sin embargo, esta posibilidad es extremadamente infrecuente a las dosis habituales de los fármacos recomendados y en cualquier caso su uso está justificado éticamente por el principio del doble efecto, en el cual el acortamiento de la vida es aceptable si el objetivo principal es brindar consuelo.
