COMORBILIDADES

Establecer recomendaciones de manejo de la EPOC en relación con las comorbilidades puede ser complicado por varias razones. En primer lugar, porque la relación EPOC-comorbilidades es bidireccional. Tan relevante puede ser establecer una actitud para el manejo de la EPOC en el contexto de alguna comorbilidad, como el manejo de una comorbilidad en el contexto de un paciente con EPOC. En segundo lugar, porque la relación temporal entre ambas no está claramente establecida con comorbilidades que aparecen antes que la EPOC, estableciéndose una compleja interrelación (1). En tercer lugar, con los datos disponibles, en ocasiones es difícil evaluar si la asociación entre EPOC y otras comorbilidades tiene alguna relación etiopatogénica o si es una simple coincidencia como consecuencia de la frecuencia poblacional de ambas entidades (3,4). En cuarto lugar, porque la evidencia disponible principalmente viene de la descripción de los efectos adversos en ensayos clínicos como resultado secundario, análisis post-hoc, sub-análisis de datos agregados o de estudios observacionales (5). Por tanto, los datos de prevalencia o su impacto pronóstico están limitados por la calidad de los datos disponibles. Con la idea de poder establecer algunas recomendaciones con impacto clínico, evaluaremos el manejo de la EPOC en presencia de comorbilidades que tengan relación con 3 aspectos: la presentación clínica, alguna técnica diagnóstica o algún tratamiento relacionado con la EPOC, evaluando su frecuencia e impacto pronóstico para poner en perspectiva su importancia. En la tabla 1 se pueden ver los puntos clave de las recomendaciones que se recogen de manera resumida por aparatos y sistemas en la tabla 2.
 

Tabla 1. Punto clave sobre comorbilidades

Aparato cardiovascular

La relación entre la EPOC y las enfermedades del aparato cardiovascular tiene una relevancia clara, en tanto que influye en la presentación clínica de la EPOC, puede afectar a sus pruebas diagnósticas y tiene implicaciones en el tratamiento. Las principales enfermedades cardiológicas estudiadas en el contexto de una EPOC son la insuficiencia cardíaca de diversa etiología, los trastornos del ritmo, principalmente la fibrilación auricular, la cardiopatía isquémica, la hipertensión arterial sistémica, la muerte súbita, la enfermedad arterial periférica y la enfermedad cerebrovascular (6).

Desde el punto de vista del impacto en la presentación clínica de la EPOC, al tener la disnea como principal expresión clínica, tanto en fase estable como en las agudizaciones, las enfermedades cardiovasculares constituyen un grupo de comorbilidades que deben ser tenidas en cuenta en un paciente persistentemente mal controlado a pesar de un correcto tratamiento inhalado (tabla 2)(7). En estos casos se recomienda realizar un electrocardiograma y una ecocardiografía como primera aproximación, teniendo presente el papel de la prueba de esfuerzo si se quiere delimitar la contribución de cada órgano en la capacidad de esfuerzo. Además, en el paciente con EPOC que acude a urgencias por disnea, es frecuente encontrar un origen cardiológico (8,9), por lo que sería razonable recomendar la valoración clínica en este sentido junto con marcadores de insuficiencia cardíaca (pro-BNP) o daño miocárdico agudo (troponina) en el contexto del estudio de la disnea aguda.

Tabla 2. Resumen de las recomendaciones del manejo de la EPOC en pacientes con algunas comorbilidades.

Desde el punto de vista diagnóstico, la presencia de hiperinsuflación se ha asociado a alteración de la función cardíaca (10). Además, la insuficiencia cardíaca puede asociar a la presencia de un componente restrictivo en la espirometría (11). Por tanto, en pacientes con EPOC la clínica de insuficiencia cardíaca debería ser explorada en el contexto del estudio del patrón espirométrico mixto.

Desde el punto de vista del tratamiento, sería necesario hacer 3 observaciones. Primero, aunque los fármacos broncodilatadores han demostrado ser seguros desde el punto de vista cardiovascular (12), es cierto además que el aumento de la frecuencia cardíaca es uno de los efectos adversos más frecuentes, sobre todo en broncodilatadores de acción corta, por lo que parece razonable tratar de evitar su uso excesivo y asegurar una dosis correcta de los de acción prolongada. Segundo, en el caso de precisar bloqueantes ß, es preferible usar cardioselectivos (acebutolol, atenolol, bisoprolol, celiprolol, metropolol, nebivolol y esmolol) (13). Tercero, aunque los corticoides sistémicos solo están aconsejados en la agudización de la EPOC, conviene recordar que los principales efectos adversos de los glucocorticoides en el sistema cardiovascular incluyen dislipidemia e hipertensión. Estos efectos pueden predisponer a la enfermedad de las arterias coronarias si se utilizan dosis altas y cursos prolongados (14).

Aparato digestivo

Aunque existe literatura sobre la relación de la EPOC con diversos cuadros clínicos gastro-intestinales, dos comorbilidades tienen una especial importancia: la enfermedad periodontal y el reflujo gastroesofágico. Varios trabajos han descrito una mayor frecuencia de enfermedad periodontal en pacientes con EPOC (15). Aunque los pacientes con EPOC presentan un mayor riesgo de padecer enfermedad periodontal, el impacto de esta en la presentación clínica, las técnicas diagnósticas o el tratamiento de la EPOC no está demostrado de forma concluyente. Su importancia se ha mostrado en un impacto en la calidad de vida auto referida, pero no en una mayor frecuencia de las agudizaciones (16,17). Por tanto, sería recomendable mantener una buena salud bucodental en pacientes EPOC, especialmente en pacientes sintomáticos.

Numerosos trabajos han explorado la relación entre reflujo gastro-esofágico y la EPOC, mostrando un aumento del riesgo de agudizaciones de manera consistente (18). Esta relación tiene dos aspectos controvertidos. El primero es que se debe tener presente que el reflujo gastro-esofágico puede ser asintomático (19) y que la relación del reflujo asintomático sobre las agudizaciones de la EPOC no está suficientemente explorada. En segundo lugar, la eficacia del tratamiento para el reflujo en reducir el riesgo de agudizaciones es también controvertida (20-23). A pesar de estas limitaciones, parece razonable recomendar hacer una búsqueda activa de la presencia de reflujo gastro-esofágico en pacientes agudizadores persistentes y establecer el tratamiento correspondiente si existe.

Aparato excretor

A pesar de que existen datos contradictorios (24-27), se ha descrito una asociación entre el tratamiento con fármacos antimuscarínicos por vía inhalada y episodios de retención urinaria (28). Parece que el riesgo podría estar aumentado en pacientes que usen SAMA y LAMA a la vez (25,29,30) en aquellos sujetos con hiperplasia benigna de próstata (25, 29, 31) durante los primeros meses del tratamiento (25, 31). Por tanto, en pacientes con EPOC e hiperplasia prostática se recomienda vigilar la sintomatología urinaria durante los primeros meses de tratamiento especialmente si el paciente recibe una combinación SAMA-LAMA.

Aparato locomotor

El aparato locomotor incluye los sistemas articular, esquelético y muscular. Las comorbilidades más relevantes a considerar son la osteoporosis y las alteraciones musculares. Existe evidencia sobre la asociación entre EPOC y osteoporosis (32). Los pacientes con EPOC tienen una prevalencia mayor de fracturas vertebrales y una densidad mineral ósea baja, lo que a su vez se asocia con la gravedad y el pronóstico de la EPOC (33). Este riesgo de osteoporosis es multifactorial, y entre los factores asociados parece estar relacionado con el tratamiento con corticosteroides inhalados (ICS), la aparición de enfisema y con una reducción de la densidad mineral ósea. No obstante, la relación de la osteoporosis con los ICS es controvertida con discrepancias entre los resultados de los ensayos clínicos de ICS que no encuentran una relación (34) y los estudios observacionales que describen una clara asociación, probablemente debido a que la mayoría de los ensayos clínicos tienen una duración de un año, que es un tiempo insuficiente para el desarrollo de osteoporosis (35, 36). Mientras se aclare la relación, en caso de ser necesario el tratamiento con ICS, es recomendable utilizar la mínima dosis posible en aquellos pacientes diagnosticados de osteoporosis o con otros factores de riesgo para la misma (mayor edad, tabaquismo, menor índice de masa corporal, sarcopenia, bajo nivel de actividad física y déficit de vitamina D, entre otros).

La disfunción muscular es una consecuencia sistémica relevante en la EPOC y afecta a los grupos musculares ventilatorios y no ventilatorios. Representa una comorbilidad muy importante que se asocia con la mala calidad de vida y la reducción de la supervivencia (37). Es el resultado de una combinación compleja de alteraciones funcionales, metabólicas y anatómicas que conducen al trabajo muscular subóptimo (38). Por tanto, la evaluación de la función muscular es recomendable en pacientes sintomáticos, ya que puede identificar a los pacientes que tienen un mayor riesgo de resultados clínicos deficientes, como la intolerancia al ejercicio y la mortalidad prematura (39). En estos casos, la aproximación terapéutica recomendada es el entrenamiento al ejercicio. Otras terapias, como la estimulación eléctrica neuromuscular, pueden tener un papel potencial en casos concretos.

Aparato reproductor

Se ha descrito que los pacientes con EPOC tienen mayor riesgo de padecer disfunción sexual (40) y que esta se relaciona con una peor calidad de vida y episodios de depresión y otras comorbilidad, (41) estableciendo un complejo círculo de interrelaciones entre comorbilidades y la EPOC. Por tanto, se trata de otra comorbilidad que puede ser necesario explorar y tratar en pacientes con alto impacto de la enfermedad.

Aparato respiratorio

Numerosas comorbilidades respiratorias se han estudiado en relación con la EPOC. Las más relevantes son el asma bronquial, el síndrome de apnea Obstructiva del Sueño, las bronquiectasias, la hipertensión pulmonar, el cáncer de pulmón, las alteraciones de la caja torácica, la fibrosis pulmonar y la rinitis crónica (tabla 2). La importancia de estas comorbilidades en la EPOC es triple: sobre el impacto de la enfermedad, sobre el riesgo de agudizaciones y sobre el pronóstico. Por tanto, en pacientes con EPOC con un mal control de la enfermedad se recomienda explorar la presencia de alguna de estas comorbilidades mediante una adecuada historia clínica seguida de las pruebas complementarias específicas.

El solapamiento entre EPOC y asma bronquial, denominado por sus siglas en inglés ACO (asthma and COPD overlap) constituye un punto de actual controversia (42). Parece razonable que, si un paciente está diagnosticado de asma, sea esta comorbilidad la que lidere el tratamiento farmacológico (43, 44) incluyendo la evaluación de terapia biológica, en los casos que esté indicada. Se deberían considerar otras intervenciones (rehabilitación, roflumilasto antibióticos) como parte de la individualización del tratamiento de la EPOC. Debido a que cada enfermedad tiene sus propias escalas de valoración y criterios de gravedad, parece más razonable establecer los dos diagnósticos, EPOC y asma, estableciendo los criterios de gravedad para cada una por separado.

La presencia de bronquiectasias igualmente tiene una influencia en la presentación clínica, en el riesgo de agudizaciones y en el pronóstico. Actualmente existen normativas específicas para el diagnóstico y el tratamiento de esta comorbilidad (45, 46).

La hipertensión pulmonar generalmente es leve, pero en algunos casos tiene un claro impacto sintomático en los pacientes con una influencia pronóstica y en la realización de algunas pruebas complementarias. En estos pacientes se define un fenotipo vascular que consiste en una limitación del flujo de aire menos grave, una hipoxemia arterial más intensa con normocapnia o hipocapnia, muy baja capacidad de difusión, disnea grave durante el ejercicio y un patrón de limitación del ejercicio cardiovascular (47). Desafortunadamente, en el momento actual no tiene un tratamiento específico (48), pero su estudio puede ayudar a aclarar el origen de los síntomas y establecer medidas en una aproximación individualizada en casos con hipertensión pulmonar grave (49).

La relación entre EPOC y cáncer de pulmón se basa tanto en compartir el principal factor de riesgo, el tabaquismo, como por influir mutuamente en su expresión clínica y en el pronóstico. El riesgo de cáncer de pulmón es más frecuente cuando estamos ante un paciente con fenotipo enfisema independiente de la obstrucción al flujo aéreo (50). Aunque el tratamiento de la EPOC no varía en pacientes con cáncer, el tratamiento del cáncer sí puede variar en presencia de EPOC. Por otro lado, el reto clínico está en relación con el cribado de cáncer mediante tomografía axial computarizada para lo que existen normativas específicas (51).

Las alteraciones de la caja torácica, principalmente cifoescoliosis, habitualmente están asociadas a un componente restrictivo en las pruebas de función respiratoria y a mayor probabilidad de desarrollar insuficiencia respiratoria global crónica con una respuesta específica a la rehabilitación pulmonar (52).

El complejo enfisema-fibrosis es una combinación poco frecuente, pero con un gran impacto en la presentación clínica y en el pronóstico. La presentación clínica y funcional, así como la progresión viene marcada por el componente de fibrosis pulmonar (53). En el momento actual no tiene indicación de tratamiento con anti-fibróticos, aunque existen ensayos en marcha sobre esta indicación.

La asociación EPOC-rinitis está poco estudiada, pero todos los datos indican que existe esta asociación desde etapas tempranas de la EPOC (54) y su presencia sugiere afectación de toda la vía aérea (55). Su impacto en la EPOC está relacionado con la obstrucción bronquial y los síntomas respiratorios. Consecuentemente, su diagnóstico y tratamiento deben ser considerados dentro de la valoración de los pacientes con EPOC.

Sistema endocrino

La deficiencia de vitamina D se asocia con una peor función pulmonar, un deterioro acelerado de la función pulmonar y un aumento de las exacerbaciones de la EPOC. Estos hallazgos identifican los niveles de 25-OH-vitamina D como un marcador potencialmente útil de los resultados adversos relacionados con la EPOC (56). Parece que un suplemento de esta vitamina en los pacientes con déficit muy grave (10 ng/ml o 25 nmol/l) contribuiría a mejorar la presentación clínica de la EPOC relacionada con este déficit (57,58). Por tanto, en pacientes con alto impacto clínico, especialmente si son agudizadores persistentes, se recomienda hacer una determinación de la concentración sanguínea de 25-OH-vitamina D y corregir la deficiencia si está por debajo de 10 ng/ml o 25 nmol/l..

Sistema nervioso

Aparte de la enfermedad cerebrovascular, la comorbilidad más relevante es el deterioro cognitivo asociado a la EPOC. Aunque es frecuente y tiene un claro impacto en la presentación clínica y la calidad de vida (59), no existe algún tratamiento específico para los pacientes con EPOC más allá de elegir un dispositivo de inhalación adecuado que el paciente pueda manejar correctamente.

Dentro de los órganos de los sentidos, el más relevante es la presencia de hipertensión ocular. Aunque esta comorbilidad no tiene impacto en la presentación clínica o las pruebas diagnósticas, los tratamientos tienen una influencia bidireccional. Por un lado, es bien sabido que los medicamentos oftálmicos tópicos pueden causar efectos secundarios sistémicos por absorción a través de la mucosa nasal. En este sentido el timolol, un ß-bloqueante frecuentemente usado para el tratamiento de la hipertensión ocular, puede producir broncoespasmo (60). Adicionalmente, algunos conservantes de los colirios como el cloruro de benzalconio es un potente broncoconstrictor y puede resultar en un compromiso respiratorio en algunos pacientes susceptibles (61,62). Por tanto, en pacientes con EPOC sintomáticos a pesar de tratamiento, se debe considerar esta interacción durante su evaluación. Por otro lado, es conocido que los anticolinérgicos pueden empeorar las cifras tensionales en los pacientes con hipertensión ocular. Esta asociación ocurre por depósito directo sobre el globo ocular que puede ocurrir en dos circunstancias: por la nebulización de anticolinérgicos o bien por tocarse los ojos tras haber manipulado un polvo seco sin lavarse las manos después. Aunque las elevaciones tensionales pueden no ser muy llamativas, sí que pueden contribuir a un peor control de la hipertensión ocular a largo plazo. Por tanto, en pacientes con EPOC e hipertensión ocular se recomienda advertir de este posible efecto y lavarse las manos tras la utilización de inhaladores con anticolinérgicos. El efecto de los ICS sobre el glaucoma no está consistentemente demostrado (63).

Enfermedades psiquiátricas

Aunque la EPOC está relacionada con diversos cuadros psiquiátricos, probablemente los más relevantes por su frecuencia e impacto en la enfermedad son los trastornos del estado de ánimo y los trastornos por ansiedad. Estos cuadros no solo tienen una relación con la presentación clínica de la EPOC (64), sino que se ha mostrado una influencia pronóstica (65). Por estos motivos, es necesario saber identificarlos y tratarlos adecuadamente (66), puesto que los fármacos neuropsiquiátricos actuales son seguros desde el punto de vista respiratorio a las dosis recomendadas. Hoy en día existen cuestionarios extremadamente sencillos que permiten una valoración rápida en la clínica diaria (67).

Alteraciones nutricionales

Las alteraciones nutricionales, la obesidad y el bajo peso, deben ser abordadas en el paciente con EPOC. De un lado, la obesidad se relaciona con la EPOC y con otras comorbilidades, estableciendo un mayor impacto en los síntomas y produciendo una mayor alteración funcional con un componente restrictivo o con hiperrespuesta bronquial (68,69). Además, puede asociarse a apnea obstructiva del sueño e hipoventilación (70). Esta presentación clínica puede corregirse al mejorar la obesidad (71).

Por otro lado, el bajo peso asociado a sarcopenia tiene un profundo impacto en los pacientes con EPOC tanto desde el punto de vista de la presentación clínica como del pronóstico (72, 73). Un caso particular es la obesidad sarcopénica con un impacto importante en la EPOC y que necesita la realización de una bioimpedencia para su identificación (74). En los pacientes con mal control de la EPOC se recomienda hacer una evaluación nutricional con valoración de los compartimentos magro y graso, al menos por bioimpedencia, y recomendar programas de rehabilitación pulmonar si están indicados.

Hematología

La anemia es otra comorbilidad que aumenta el impacto de la EPOC con un aumento de los síntomas (75). En los casos de pacientes de alto riesgo se debe hacer un hemograma para detectar esta comorbilidad y poder estudiar su origen y dar un tratamiento adecuado en cada caso.

Estudio de las comorbilidades en paciente con EPOC y mal control

De todo lo anteriormente expuesto, se deduce que, en el paciente con EPOC con un mal control de su enfermedad, la presentación clínica puede estar condicionada por alguna de estas comorbilidades. Por este motivo, es preciso protocolizar el abordaje de estas comorbilidades en el paciente EPOC de alto riesgo. Las intervenciones diagnósticas que se deben usar en una primera aproximación están resumidas en la tabla 3, lo que nos permitirá identificar qué comorbilidades pueden estar influyendo en cada caso antes de realizar una valoración más especializada.

Tabla 3. Aproximación diagnóstica inicial de las principales comorbilidades asociadas a la EPOC
Nota al pie: FeNO: fracción exhalada de óxido nítrico; TACAR: Tomografía axial computarizada de alta resolución; TAC: Tomografía axial computarizada; CO: monóxido de carbono.