TÉCNICAS DE REDUCCIÓN PULMONAR
Técnicas quirúrgicas de reducción de volumen pulmonar
La cirugía de reducción de volumen pulmonar consiste en eliminar las zonas pulmonares enfisematosas que no contribuyen al intercambio gaseoso para permitir una mejor mecánica ventilatoria del resto del parénquima pulmonar. El estudio más amplio realizado hasta la fecha (NETT) ha demostrado que los pacientes que se benefician en mayor medida de esta reducción son aquellos con enfisema en los lóbulos superiores y baja capacidad de ejercicio (61), definida como <40 vatios en hombres y <25 vatios en mujeres en una prueba de esfuerzo cardiopulmonar. Esta cirugía reductora mejora los síntomas, la función pulmonar, la tolerancia al ejercicio y aumenta la supervivencia en un grupo definido de pacientes enfisematosos. Debe efectuarse exclusivamente en centros con experiencia (55). Los pacientes con FEV1<20% y enfisema homogéneo en la tomografía computarizada o DLCO<20% tienen mayor mortalidad que con el tratamiento médico (62).
Técnicas endoscópicas de reducción de volumen pulmonar
Aunque la cirugía de reducción de volumen pulmonar puede ser beneficiosa en pacientes cuidadosamente seleccionados en los que el tratamiento médico fracasa, la morbimortalidad asociada a la cirugía ha hecho evaluar el papel de intervenciones no quirúrgicas para reducir el volumen pulmonar mediante diferentes técnicas endoscópicas (63). Las válvulas endobronquiales unidireccionales han demostrado mejorías estadísticamente significativas del FEV1 y la prueba de la marcha de 6 min a los 6 y 12 meses de la intervención en ensayos clínicos aleatorizados en comparación con un grupo control (64). El mayor beneficio se observa en aquellos pacientes con enfisema heterogéneo y en aquellos que no tienen evidencia de ventilación colateral, en los que un ensayo clínico aleatorizado y controlado ha demostrado mejorías clínicamente relevantes en la disnea, función pulmonar, capacidad de ejercicio y calidad de vida a los 12 meses del implante de las válvulas (65). Los efectos secundarios más frecuentes de este procedimiento son el neumotórax y la recolocación de las válvulas. Otro ensayo clínico, que utilizó un tipo diferente de válvulas en pacientes con integridad de la cisura lobar evaluada por TC de alta resolución, ha demostrado mejoría del FEV1 y de la calidad de vida con reducción de la hiperinsuflación y la disnea (66,67). Los beneficios de las válvulas endobronquiales son comparables a la cirugía de reducción de volumen, pero con menos complicaciones (63).
Existen otras técnicas endoscópicas en las que el beneficio no parece depender de la integridad de las cisuras o de la ausencia de ventilación colateral: las espirales de alambre (coils en inglés) o el vapor de agua. Dos estudios multicéntricos han demostrado mejoría de la prueba de la marcha de 6 min, la función pulmonar y el estado de salud a los 6 meses de colocación de espirales en pacientes con enfisema homogéneo y heterogéneo (64,68). La ablación térmica con vapor de agua también ha demostrado mejorías clínicamente significativas en la función pulmonar y el estado de salud en ensayos clínicos aleatorizados y controlados, efecto que se mantiene a los 12 meses de la intervención (69,70). Estas técnicas no están disponibles en la mayoría de los centros y la experiencia con ellas es limitada.
Para pacientes con enfisema grave con gran hiperinsuflación pulmonar que persisten sintomáticos a pesar del tratamiento médico, se recomienda una evaluación de reducción del volumen pulmonar endoscópica en primer lugar, reservando la cirugía para aquellos que no tienen indicación o que no mejoran tras los procedimientos endoscópicos (54).
